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电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸
发布时间：2011/6/2 访问次数：
电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS） 在胸外科应用日益广泛。VATS治疗自发性气胸国内外多采用三孔操作，我们发现二孔法可以取得相同的诊疗效果。自2009年以来我科采用电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸数十例，取得了与三孔操作同样的效果，相对创伤更小。术中采用内镜缝合切割器切除基底较宽的孤立肺大疱和融合性肺大疱，较小的基底细窄肺大疱用双4号线结扎或电凝，所有病人均未中转开胸，手术操作时间30～75min，平均50min，术后住院时间4～11d，平均7d，无明显并发症发生。
在熟练掌握三孔VATS操作的基础上，我们结合已有设备和自身技术条件开展VATS下二孔法手术治疗自发性气胸。两孔分别位于腋前线和腋中线相应肋间，减少了背侧辅助操作孔，由于背部肌肉层次多、血供丰富、肋间隙窄，易出血且不易自止，常常在术中处理被动或反复花费时间对背部操作孔进行止血；胸腔较小患者，器械进入胸腔后行程短，三孔操作反而空间小，操作困难；由于肌肉及神经损伤，术后背侧切口疼痛明显，且易产生感觉异常和运动障碍。因此我们不做背侧辅助操作孔，所有操作器械均经前侧操作切口进出。我们体会这一变化减少了对背侧胸壁肌肉和神经的损伤，术后疼痛、感觉异常和运动障碍明显减轻；前侧切口部位主要为肋间肌，肌肉层次少，弹性高，且肋间隙宽，操作方便；单一切口，若遇操作困难更便于延长切口或中转开胸；由于胸腔内操作无特殊变化，手术相关费用与传统三孔法VATS无差异；同时减少了背部操作孔的手术疤痕，更能符合患者对美观的要求。
电视胸腔镜下二孔法操作由于只有一个操作孔，所有操作器械均经此孔出入，有时器械可能相互干扰。尤其在刚开始这一方法时可能会很不习惯，因此增加手术难度和延长手术时间。因此，病例选择十分重要。早期最好选择病程短、胸腔内无严重粘连的原发性自发性气胸，待操作熟练后再扩大手术适应症。我们体会对以下几种情况可积极采用电视胸腔镜下二孔法手术治疗：⑴两次或两次以上反复发作的自发性气胸。⑵虽然首次发作，但有以下情况之一者：①两侧同时发作的自发性气胸。②自发性血气胸。③自发性张力性气胸。④有效胸腔闭式引流72小时以上仍持续漏气，或肺复张不满意。⑤特殊职业者，如飞行员、潜水员、运动员等。⑥长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员，如野外工作者、偏远地区居民等。⑦胸部CT检查发现明确肺大疱病变者。⑶肺大疱并发囊内感染。除了严格掌握手术指征外，需排除弥漫性肺大疱、胸腔内严重粘连、有开胸手术史等病例。
手术前常规行双侧全肺螺旋CT或HRCT的检查，全面准确观察病变，协助筛选病例，指导手术切口的选择及术中重点探查部位，明确对侧是否有肺大疱，以决定是否同期治疗，同时还能发现某些少见和特殊病变。
采用电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸只要病例选择得当，不增加手术时间、并发症和手术费用，切口更美观，可进一步降低术后疼痛和感觉运动异常发生率，为胸外科医师提供了一种更加微创的手术选择，所以我院胸外科以后会大力推广。
胸脑泌尿外科 李刚
在熟练掌握三孔VATS操作的基础上，我们结合已有设备和自身技术条件开展VATS下二孔法手术治疗自发性气胸。两孔分别位于腋前线和腋中线相应肋间，减少了背侧辅助操作孔，由于背部肌肉层次多、血供丰富、肋间隙窄，易出血且不易自止，常常在术中处理被动或反复花费时间对背部操作孔进行止血；胸腔较小患者，器械进入胸腔后行程短，三孔操作反而空间小，操作困难；由于肌肉及神经损伤，术后背侧切口疼痛明显，且易产生感觉异常和运动障碍。因此我们不做背侧辅助操作孔，所有操作器械均经前侧操作切口进出。我们体会这一变化减少了对背侧胸壁肌肉和神经的损伤，术后疼痛、感觉异常和运动障碍明显减轻；前侧切口部位主要为肋间肌，肌肉层次少，弹性高，且肋间隙宽，操作方便；单一切口，若遇操作困难更便于延长切口或中转开胸；由于胸腔内操作无特殊变化，手术相关费用与传统三孔法VATS无差异；同时减少了背部操作孔的手术疤痕，更能符合患者对美观的要求。
电视胸腔镜下二孔法操作由于只有一个操作孔，所有操作器械均经此孔出入，有时器械可能相互干扰。尤其在刚开始这一方法时可能会很不习惯，因此增加手术难度和延长手术时间。因此，病例选择十分重要。早期最好选择病程短、胸腔内无严重粘连的原发性自发性气胸，待操作熟练后再扩大手术适应症。我们体会对以下几种情况可积极采用电视胸腔镜下二孔法手术治疗：⑴两次或两次以上反复发作的自发性气胸。⑵虽然首次发作，但有以下情况之一者：①两侧同时发作的自发性气胸。②自发性血气胸。③自发性张力性气胸。④有效胸腔闭式引流72小时以上仍持续漏气，或肺复张不满意。⑤特殊职业者，如飞行员、潜水员、运动员等。⑥长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员，如野外工作者、偏远地区居民等。⑦胸部CT检查发现明确肺大疱病变者。⑶肺大疱并发囊内感染。除了严格掌握手术指征外，需排除弥漫性肺大疱、胸腔内严重粘连、有开胸手术史等病例。
手术前常规行双侧全肺螺旋CT或HRCT的检查，全面准确观察病变，协助筛选病例，指导手术切口的选择及术中重点探查部位，明确对侧是否有肺大疱，以决定是否同期治疗，同时还能发现某些少见和特殊病变。
采用电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸只要病例选择得当，不增加手术时间、并发症和手术费用，切口更美观，可进一步降低术后疼痛和感觉运动异常发生率，为胸外科医师提供了一种更加微创的手术选择，所以我院胸外科以后会大力推广。
胸脑泌尿外科 李刚
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