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甲亢性肝功能损害
发布时间：2012/1/5 访问次数：
甲状腺功能亢进症系指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。其中Graves病占甲状腺毒症的80％，是内分泌系统常见病，可累及全身各系统，可累及肝脏，引起肝肿大、肝功能异常，甚至黄疸，统称为甲亢性肝损害 。甲亢性肝损害在临床上颇为多见，文献报道其发生率为45％ 90％ 。甲状腺功能亢进(以下简称“甲亢”)合并肝损害在临床上较为多见，但是临床对其认识不足，常见误诊、误治的报道。主要见于甲亢病史较久，尤其伴有心功能不全者，其发生机制可能与心功能不全等有关。甲状腺危象时也可以发生明显肝功异常及黄疸，其肝功能也随甲状腺危象病情的变化而变化。自从抗甲状腺药物及131I应用于临床后，甲亢伴严重肝损害的病人明显减少，但肝功能轻度生化异常者并不少见 。同样在原发性胆汁淤积性肝硬化、其他原因引起的肝硬化、慢性自身免疫性肝炎等慢性肝脏疾病及急性肝炎、急性肝衰竭等急性肝脏疾病时可以出现甲状腺功能异常。
一、甲亢性肝损害的发病机制
引起甲亢性肝病的原因较复杂，而甲亢对肝功能损害的原因是多方面的。多数学者认为可能与下列因素有关。(1)甲状腺激素的直接毒性作用。肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺球蛋白的合成具有重要作用。20％的甲状腺激素在肝内降解，与葡萄糖醛酸或巯酸结合后经胆汁排入小肠，长期过多的甲状腺激素的转化代谢，增加了肝脏负担，同时可能直接对肝脏产生毒性作用；(2)高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良。甲亢时机体代谢增高，内脏和组织耗氧量明显增加，但肝脏血流并不增加，使肝脏相对缺氧；同时旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解代谢亢进，引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏相对营养不良，甚至出现肝细胞坏死及肝硬化；(3)心力衰竭及感染、休克。心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。并发感染、休克时可加重肝损害；(4)甲亢还不同程度影响肝内各种酶的活力，从而影响机体代谢。甲亢可导致Kupffer细胞增生，血清天门冬氨酸转氨酶(AST)增加，肝内还原型谷胱甘肽(GSH)耗竭，并显著促进巯代巴比妥酸反应物(TBARS)形成，因而TBARS／GSH比值增加(标志肝脏氧化应激反应的程度)，使肝内酵母多糖介导的化学荧光增强；(5)甲亢的高代谢导致肝脏相对的缺血缺氧和肝脏营养不良，引起自由基(freerad lcaL)对肝细胞的损伤。但甲亢性肝损害确切原因目前仍不明确。抗甲亢药物也可以引起肝脏功能损害。PTU致肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，表现为转氨酶升高，而甲巯咪唑致肝损害以肝内淤胆为主，即肝细胞~l：l／或胆小管淤胆，主要表现为胆红素升高 。
二、甲亢性肝损害的临床特点
1、性别 甲亢性肝损害临床上比较常见，甲亢性肝损害的发生率与甲亢患者的性别无关。但女性甲状腺功能亢进症发生率较男性高。
2、年龄 有报道认为年龄越大肝损害发生率越高。其中心力衰竭及感染、休克：心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。并发感染、休克时可加重肝损害。而上述情况多见于年龄大的甲亢患者。
3、病程 文献报道甲亢病程越长，甲亢性肝损害发生率越高。
三、甲亢性肝损害诊断标准
明确诊断甲亢，甲亢病程中出现轻到重度的肝功能异常、黄疸、肝肿大，排除肝炎等肝胆疾患及其他病因引起的肝损害(包括抗甲亢药物所致肝损害)，经治疗甲亢控制后上述表现随即恢复正常，即可诊断甲亢性肝损害 。在诊断时需排除患者是否有原发性胆汁淤积性肝硬化(PBC)、慢性自身免疫性肝炎、其他原因引起的肝硬化、急性肝炎、急性肝衰竭等疾病。近年来原发性胆汁淤积性肝硬化(PSC)及慢性自身免疫性肝炎等自身免疫性疾病的发病率逐渐上升，而占甲亢病因较大比例的Graves病也是自身免疫性疾病，因此在诊断甲亢性肝损害时应注意排除相关自身免疫性疾病。抗甲状腺药物引起的肝功能损害同样是临床工作中重要的鉴别诊断内容。
四、甲亢性肝损害的治疗
在绝大多数病例中甲亢引起的肝脏功能损害在早期发现及相应治疗后是可逆的。单纯甲亢伴随的轻度甲状腺功能异常不影响抗甲状腺药物的使用。甲亢伴有甲亢性心脏病及心功能不全者治疗主要是积极控制甲亢及其伴随的心功能不全，对肝功能异常仅给予一般支持治疗即可。但甲亢治疗本身也可以引起肝脏并发症。有30％的甲亢患者经过PTU治疗后出现血清AST及ALT的升高。需注意PTU本身对肝脏功能损害与甲巯咪唑对肝脏功能损害的发生率为4：1。Wil1iams等 于1997年回顾分析了PTU首次报道肝损害后50年间引起严重肝损害的英文资料。50年间从Medline上检索到资料完整的PTU所致肝功能严重损害病例28例，以女性较多，女：男=8．3：1。其中8例死亡。也有个别甲亢患者经用131I治疗后出现严重黄疸者。在治疗及预防甲亢性肝损害及抗甲状腺药物引起的肝损害时肝功能的检测极为重要。由于肝损害可以在甲亢初发时出现故初诊甲亢患者需明确肝功能情况。而抗甲状腺药物引起的肝损害多在药物治疗后3个月内出现，所以在开始治疗的3个月内应定期随诊患者，每4-6周监测肝功能。对于轻度肝功能异常者要每2周监测1次。同时告知患者，如出现厌食、黄疸等类似肝炎症状，应立即就医。综上所述，目前在临床上甲亢合并肝损害较常见，但因对其认识不足而导致不合理的诊断及治疗造成不良的后果，对于初发的甲亢患者无论进行何种治疗需在治疗前常规检测肝脏功能明确是否存在肝功能异常，进一步明确是否为甲亢引起的肝脏功能损害。
【参考文献】中国医学研究与临床
一、甲亢性肝损害的发病机制
引起甲亢性肝病的原因较复杂，而甲亢对肝功能损害的原因是多方面的。多数学者认为可能与下列因素有关。(1)甲状腺激素的直接毒性作用。肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺球蛋白的合成具有重要作用。20％的甲状腺激素在肝内降解，与葡萄糖醛酸或巯酸结合后经胆汁排入小肠，长期过多的甲状腺激素的转化代谢，增加了肝脏负担，同时可能直接对肝脏产生毒性作用；(2)高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良。甲亢时机体代谢增高，内脏和组织耗氧量明显增加，但肝脏血流并不增加，使肝脏相对缺氧；同时旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解代谢亢进，引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏相对营养不良，甚至出现肝细胞坏死及肝硬化；(3)心力衰竭及感染、休克。心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。并发感染、休克时可加重肝损害；(4)甲亢还不同程度影响肝内各种酶的活力，从而影响机体代谢。甲亢可导致Kupffer细胞增生，血清天门冬氨酸转氨酶(AST)增加，肝内还原型谷胱甘肽(GSH)耗竭，并显著促进巯代巴比妥酸反应物(TBARS)形成，因而TBARS／GSH比值增加(标志肝脏氧化应激反应的程度)，使肝内酵母多糖介导的化学荧光增强；(5)甲亢的高代谢导致肝脏相对的缺血缺氧和肝脏营养不良，引起自由基(freerad lcaL)对肝细胞的损伤。但甲亢性肝损害确切原因目前仍不明确。抗甲亢药物也可以引起肝脏功能损害。PTU致肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，表现为转氨酶升高，而甲巯咪唑致肝损害以肝内淤胆为主，即肝细胞~l：l／或胆小管淤胆，主要表现为胆红素升高 。
二、甲亢性肝损害的临床特点
1、性别 甲亢性肝损害临床上比较常见，甲亢性肝损害的发生率与甲亢患者的性别无关。但女性甲状腺功能亢进症发生率较男性高。
2、年龄 有报道认为年龄越大肝损害发生率越高。其中心力衰竭及感染、休克：心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。并发感染、休克时可加重肝损害。而上述情况多见于年龄大的甲亢患者。
3、病程 文献报道甲亢病程越长，甲亢性肝损害发生率越高。
三、甲亢性肝损害诊断标准
明确诊断甲亢，甲亢病程中出现轻到重度的肝功能异常、黄疸、肝肿大，排除肝炎等肝胆疾患及其他病因引起的肝损害(包括抗甲亢药物所致肝损害)，经治疗甲亢控制后上述表现随即恢复正常，即可诊断甲亢性肝损害 。在诊断时需排除患者是否有原发性胆汁淤积性肝硬化(PBC)、慢性自身免疫性肝炎、其他原因引起的肝硬化、急性肝炎、急性肝衰竭等疾病。近年来原发性胆汁淤积性肝硬化(PSC)及慢性自身免疫性肝炎等自身免疫性疾病的发病率逐渐上升，而占甲亢病因较大比例的Graves病也是自身免疫性疾病，因此在诊断甲亢性肝损害时应注意排除相关自身免疫性疾病。抗甲状腺药物引起的肝功能损害同样是临床工作中重要的鉴别诊断内容。
四、甲亢性肝损害的治疗
在绝大多数病例中甲亢引起的肝脏功能损害在早期发现及相应治疗后是可逆的。单纯甲亢伴随的轻度甲状腺功能异常不影响抗甲状腺药物的使用。甲亢伴有甲亢性心脏病及心功能不全者治疗主要是积极控制甲亢及其伴随的心功能不全，对肝功能异常仅给予一般支持治疗即可。但甲亢治疗本身也可以引起肝脏并发症。有30％的甲亢患者经过PTU治疗后出现血清AST及ALT的升高。需注意PTU本身对肝脏功能损害与甲巯咪唑对肝脏功能损害的发生率为4：1。Wil1iams等 于1997年回顾分析了PTU首次报道肝损害后50年间引起严重肝损害的英文资料。50年间从Medline上检索到资料完整的PTU所致肝功能严重损害病例28例，以女性较多，女：男=8．3：1。其中8例死亡。也有个别甲亢患者经用131I治疗后出现严重黄疸者。在治疗及预防甲亢性肝损害及抗甲状腺药物引起的肝损害时肝功能的检测极为重要。由于肝损害可以在甲亢初发时出现故初诊甲亢患者需明确肝功能情况。而抗甲状腺药物引起的肝损害多在药物治疗后3个月内出现，所以在开始治疗的3个月内应定期随诊患者，每4-6周监测肝功能。对于轻度肝功能异常者要每2周监测1次。同时告知患者，如出现厌食、黄疸等类似肝炎症状，应立即就医。综上所述，目前在临床上甲亢合并肝损害较常见，但因对其认识不足而导致不合理的诊断及治疗造成不良的后果，对于初发的甲亢患者无论进行何种治疗需在治疗前常规检测肝脏功能明确是否存在肝功能异常，进一步明确是否为甲亢引起的肝脏功能损害。
【参考文献】中国医学研究与临床
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