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胆总管结石的微创治疗
发布时间：2012/7/27 访问次数：
胆石症是一种常见疾病，胆囊结石合并胆总管结石约占胆囊结石病例的5%-29%，平均18%。开腹胆总管切开取石栽管引流手术是胆总管结石的传统手术治疗方法，由于手术者直视手术区域、手能接触手术部位，故能完成各种胆总管结石取石手术，包括目前一部分腹腔镜下无法能完成的各种胆总管结石手术，如腹腔严重粘连、尤其是胆囊三角粘连无法分离的胆总管结石手术等，都能较好的完成。但开腹胆总管切开取石术存在局部创伤大、损伤重、腹腔粘连及肠梗阻等并发症多、全身情况恢复慢、手术切口愈合后的瘢痕大等缺陷。近年来，随着内镜及腹腔镜技术的成熟，微创技术治疗肝外胆管结石的理念逐渐为肝胆外科医生所接受，为临床上治疗胆总管结石提供了多种选择途径。
1.腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）
腹腔镜联合胆道镜取石栽管引流术与开腹探查手术相比，具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已广泛开展，被认为是目前治疗肝外胆管结石及胆囊结石继发胆总管结石较好方法。据报道，目前腹腔镜胆总管切开取石术的成功率为70%-84%，将该术式作为常规的一些腔镜中心，成功率可以达到90%。胆囊结石继发性胆总管结石较原发性结石效果好，后者多合并肝内胆管结石，难以取尽结石或手术后容易复发；而对于LCBDE术后是否可行一期缝合，一直是国内外争议和研究的焦点，认为一期缝合理论上无法避免术后胆管狭窄、术后残石和因胆管探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆管高压而致胆漏的风险。故掌握好其适应证是手术成功的关键。其适应证为：①术前影像学检查B超及MRCP未见胆管狭窄，胆总管下段通畅；术中明确肝内外胆管无结石残留、不需要术后胆道镜取石的患者；②术中胆道镜探查，胆道炎症程度不严重，Oddi括约肌开闭运动良好，十二指肠乳头十二部开口无狭窄；③胆总管直径＞10mm，否则一期缝合容易发生胆管狭窄、胆漏的风险；④术前各种影像学检查，结合淀粉酶检查，排除胰腺炎、胰头水肿。在以上条件情况下，一期缝合胆总管同样是安全的。
LCBDE术后胆总管T管放置时间，与开放性手术比较，由于腹腔镜手术腹腔干扰小，腹腔内粘连轻，窦道形成时间晚，拔管时间一般要延至3-4周以上。报道称有一例LCBDE患者手术后第96天拔T管，通过胆道镜探查证实窦道尚未形成，经改进使用大网包裹T管方法后，T管拔管时间在2月左右，未再发生过窦道未形成情况。
2.经胆囊管探查胆总管取石术（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE）
LTCBDE的优点是，一次手术解决了胆囊和胆总管结石，而不破坏胆管正常结构。但进镜及取石操作都比较困难，取石的失败率大约为20-30%。主要是由于受到以下因素的限制：胆囊颈管直径太小、胆囊管和胆总管汇合部位低、胆囊管较长和扭曲。有报道称了应用超细胆管镜经胆囊管途径治疗胆总管结石。
LTCBDE应严格遵守相关的适应证是：①术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者；②胆总管结石直径约＜8mm；③患者2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史；④明确胆总管结石数目少于5枚；⑤无腹腔镜手术禁忌证者。LTCBDE成功率较低的原因有：由于胆管结石多并胆管炎反复发作，胆囊颈管直径小，小于3mm，带有操作孔最小的胆道镜直径是4.9mm，无法进入胆道镜，特别是腹腔镜手术操作更困难；胆囊管进入胆总管角度小，胆道镜无法观察肝总管以上的胆管；由于胆囊颈管直径小，如结石稍大或多取石非常困难。故适合行LTCBDE的病例范围小。
1.腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）
腹腔镜联合胆道镜取石栽管引流术与开腹探查手术相比，具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，已广泛开展，被认为是目前治疗肝外胆管结石及胆囊结石继发胆总管结石较好方法。据报道，目前腹腔镜胆总管切开取石术的成功率为70%-84%，将该术式作为常规的一些腔镜中心，成功率可以达到90%。胆囊结石继发性胆总管结石较原发性结石效果好，后者多合并肝内胆管结石，难以取尽结石或手术后容易复发；而对于LCBDE术后是否可行一期缝合，一直是国内外争议和研究的焦点，认为一期缝合理论上无法避免术后胆管狭窄、术后残石和因胆管探查后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆管高压而致胆漏的风险。故掌握好其适应证是手术成功的关键。其适应证为：①术前影像学检查B超及MRCP未见胆管狭窄，胆总管下段通畅；术中明确肝内外胆管无结石残留、不需要术后胆道镜取石的患者；②术中胆道镜探查，胆道炎症程度不严重，Oddi括约肌开闭运动良好，十二指肠乳头十二部开口无狭窄；③胆总管直径＞10mm，否则一期缝合容易发生胆管狭窄、胆漏的风险；④术前各种影像学检查，结合淀粉酶检查，排除胰腺炎、胰头水肿。在以上条件情况下，一期缝合胆总管同样是安全的。
LCBDE术后胆总管T管放置时间，与开放性手术比较，由于腹腔镜手术腹腔干扰小，腹腔内粘连轻，窦道形成时间晚，拔管时间一般要延至3-4周以上。报道称有一例LCBDE患者手术后第96天拔T管，通过胆道镜探查证实窦道尚未形成，经改进使用大网包裹T管方法后，T管拔管时间在2月左右，未再发生过窦道未形成情况。
2.经胆囊管探查胆总管取石术（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE）
LTCBDE的优点是，一次手术解决了胆囊和胆总管结石，而不破坏胆管正常结构。但进镜及取石操作都比较困难，取石的失败率大约为20-30%。主要是由于受到以下因素的限制：胆囊颈管直径太小、胆囊管和胆总管汇合部位低、胆囊管较长和扭曲。有报道称了应用超细胆管镜经胆囊管途径治疗胆总管结石。
LTCBDE应严格遵守相关的适应证是：①术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者；②胆总管结石直径约＜8mm；③患者2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史；④明确胆总管结石数目少于5枚；⑤无腹腔镜手术禁忌证者。LTCBDE成功率较低的原因有：由于胆管结石多并胆管炎反复发作，胆囊颈管直径小，小于3mm，带有操作孔最小的胆道镜直径是4.9mm，无法进入胆道镜，特别是腹腔镜手术操作更困难；胆囊管进入胆总管角度小，胆道镜无法观察肝总管以上的胆管；由于胆囊颈管直径小，如结石稍大或多取石非常困难。故适合行LTCBDE的病例范围小。
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