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Medical guidance
浅谈医学检验报告单格式的标准化问题
发布时间：2013/3/7 访问次数：
随着医疗技术的提高和病人对医疗质量的要求，人们对医学检验报告单的格式提出了更高的要求，本文针对医学检验报告单格式的现状，仅就如何建立医学检验报告单格式的标准化问题提出自己的一点看法，希望能与各位检验界的同仁共同探讨。
一． 医学检验报告单功能的深化与发展
医学检验报告单是对临床的标本，在现有的仪器、试剂、检测方法的共同作用下，为临床医生提供诊断依据的一种检验报告文书。随着生活水平的提高，人们对健康更加重视，检验报告单原有功能随之发生了变化：首先，原有的功能在加强的基础上不断充实，医学检验报告单作为病历的重要组成部份，是鉴定医疗事故的重要证据，重视检验报告单在医疗事故举证倒置中的作用是不能忽视的，而且越来越多的病人更有了自我读懂检验结果、提出疑义的要求；另一方面，病人也不可能始终在一家医院就诊，为了各医院的临床医生能及时跟踪病情变化，我们就应对病人的检验结果做一个全面的、统一标准的记录，以实现各院间检验信息的共享。而为实现各医院间检验结果的可比性，推动检验报告单格式的标准化进程就显得更为紧迫性了。
二．医学检验报告单格式的现状
纵观医学检验报告单的现状，深感医学检验报告单格式的滞后性已严重影响了其作用的发挥。改变现状，实现医学检验报告单格式的标准化，就成了我们当前首先要解决的问题。那么医学检报告单格式的现状又如何呢？从纵向看，大多数大型医院（县级以上）由于技术的要求和资金的优势，已完成了检验科内部检验仪器间的联网，基本能保证医院内各检验项目之间报告单格式的一致性，但格式质量参差不齐；中型医院，虽然也购置了一些先进的检验仪器，但各仪器之间基本上无联网，各个仪器各有各自一套附机软件，各类检验报告单之间的格式差异很大，甚至还存在着手工书写检验结果；小型医院（卫生院）则基本停留在手工书写检验报告单的层次上。而从横向上来看，已完成检验科各仪器联网的医院因使用不同厂商开发的软件，呈现出各式各样的检验报告单格式，医院间缺乏统一性。总的来说，即使是大型医院也只都停留在实现院内统一格式的层面上，并没有实现各医院间检验报告单格式的标准化。
三．医学检验报告单格式标准化的具体要求
如何进行医学检验报告单格式的标准化，我们首先应明确怎样的报告单格式才能满足新的需要。现在的检验报告单往往只重视结果，但忽略了过程，而检验过程中病人个体、各类仪器、试剂、检验方法等因素差异对结果有很大的影响，因此如何在一张简洁的报告单上显示出检验整个过程中的各种条件因素，就显得非常重要了。一张完整的医学检验报告单应具有以下六项信息：
1．病人信息 一张报告单应有姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等信息。同时还应明确门诊、住院、急诊类型的标识，区别对待，特别是急诊就需要快做快报。值得指出的，在医疗投诉中，有很大一部分原因是因为临床医生检验申请单姓名书写潦草，导致病人信息打印错误而引起的，因此推动检验报告单格式的标准化也需要临床医生的积极配合。
2．标本信息 标本信息包括标本唯一编号、采样和检测时间 、标本性质。编号应具有唯一性，以便于日后查询。检验结果的有效性对采样和检测时间都有很高的要求，所以应明确地注明时间，甚至还要精确到秒。如C肽五次测定有严格的时间设定，在检验报告单应很好的加以标示，以便正确地反映其成分的变化过程。标本性质， 就如血液标本有全血（包括静脉血、动脉血、末梢血）、血浆、血清，用不同抗凝剂抗凝的血液等，而现在，这些信息在一些检验报告单并没有引起足够的重视。
3．检验结果 检验结果是一张报告单的核心部分，它主要分为定性结果与定量结果。定性结果看起来十分的简单，但在实际操作中往往不能很好的把握，如：在“痰涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌”的检验中就出现了“结核杆菌（—）”这样的报告结果，甚至出现了“TB（—）”，很明显，这样的结果存在着很多方面的错误，是极不规范的。所以在定性结果中，应明确说明标本类型、检验技术、检验的实际成份及定性结果，即“标本类型+检验技术+检验成分+定性结果”模式。应注意的是阴性或阳性的定性结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告,不得以各种阴、阳性符号如“+ ”、“ - ”、“ + / - ”等报告，还要避免各种中英文缩写形式的出现。对于定量结果，则要统一项目名称、单位、结果数值。项目名称要全名，并要有中英文对照，单位应该用统一的国际制单位，结果数值保留统一的有效数字。
4．检验者信息 检验报告单应经过严格的审核，因此检验者应包括操作者和审核者。审核者不仅有监督输入结果是否正误、打印是否正误等非技术性的工作，还有对异常结果或不符合临床结果进行复查的职责。另外，审核者的签名需要手工书写，这有利于培养检验者对检验结果复查的极度重视，而不仅仅留于形式。
5．临床提示 首先应指明影响结果异常的干扰因素，包括标本本身和在采集或运送、分离标本、检验操作中等各种影响因素。由标本本身引起的干扰因素，应在报告单加以注明；采集或运送、分离标本引起的干扰因素，则应建议重新采集标本；而由于检验操作过程引起干扰，就需重新进行复查。第二，在检验中发现新的情况，应向临床及时做出提示。这些信息都要在检验报告单上很好的标示。影响检验结果的因素是多方面的，甚至会出现 “人为”因素产生的张冠李戴现象，所以丛玉隆（1）就曾建议在检验报告单上明确标示“本报告仅对所检测的标本负责”。
6．检验方法 应注明检验方法，因为即使同一标本的同一项目，各种检验方法不同，检验结果也不同，所对应的正常值范围也不同。
此外，作为一张医学检验报告单，还应统一检验报告单的尺寸，报告单的书写也应规范、整洁，不得涂改。
为了推动医学检验报告单格式的标准化的加快发展，建议是否可以由中央级的部门（如中华医学会检验学会或卫生部临床检验中心等）制定统一的检验报告单标准化格式，并加以推广。各软件厂商在其引导之下，统一各自检验软件中的打印系统格式。这一点应该是很容易做到的。
总之，一张标准化的医学检验报告单应在书写规范、简洁的基础上充分反映检验的过程中的各种条件因素，这不仅有利于为临床提供有效的诊断论据，更能有利于病人咨询，并促进各医院的交流和检验资源共享。现有的医学检验报告单格式已严重制约其作用的发挥，与时俱进，面对新需要提出新要求，实现医学检验报告单格式标准化的任务已真真切切地摆在了我们的面前。
一． 医学检验报告单功能的深化与发展
医学检验报告单是对临床的标本，在现有的仪器、试剂、检测方法的共同作用下，为临床医生提供诊断依据的一种检验报告文书。随着生活水平的提高，人们对健康更加重视，检验报告单原有功能随之发生了变化：首先，原有的功能在加强的基础上不断充实，医学检验报告单作为病历的重要组成部份，是鉴定医疗事故的重要证据，重视检验报告单在医疗事故举证倒置中的作用是不能忽视的，而且越来越多的病人更有了自我读懂检验结果、提出疑义的要求；另一方面，病人也不可能始终在一家医院就诊，为了各医院的临床医生能及时跟踪病情变化，我们就应对病人的检验结果做一个全面的、统一标准的记录，以实现各院间检验信息的共享。而为实现各医院间检验结果的可比性，推动检验报告单格式的标准化进程就显得更为紧迫性了。
二．医学检验报告单格式的现状
纵观医学检验报告单的现状，深感医学检验报告单格式的滞后性已严重影响了其作用的发挥。改变现状，实现医学检验报告单格式的标准化，就成了我们当前首先要解决的问题。那么医学检报告单格式的现状又如何呢？从纵向看，大多数大型医院（县级以上）由于技术的要求和资金的优势，已完成了检验科内部检验仪器间的联网，基本能保证医院内各检验项目之间报告单格式的一致性，但格式质量参差不齐；中型医院，虽然也购置了一些先进的检验仪器，但各仪器之间基本上无联网，各个仪器各有各自一套附机软件，各类检验报告单之间的格式差异很大，甚至还存在着手工书写检验结果；小型医院（卫生院）则基本停留在手工书写检验报告单的层次上。而从横向上来看，已完成检验科各仪器联网的医院因使用不同厂商开发的软件，呈现出各式各样的检验报告单格式，医院间缺乏统一性。总的来说，即使是大型医院也只都停留在实现院内统一格式的层面上，并没有实现各医院间检验报告单格式的标准化。
三．医学检验报告单格式标准化的具体要求
如何进行医学检验报告单格式的标准化，我们首先应明确怎样的报告单格式才能满足新的需要。现在的检验报告单往往只重视结果，但忽略了过程，而检验过程中病人个体、各类仪器、试剂、检验方法等因素差异对结果有很大的影响，因此如何在一张简洁的报告单上显示出检验整个过程中的各种条件因素，就显得非常重要了。一张完整的医学检验报告单应具有以下六项信息：
1．病人信息 一张报告单应有姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等信息。同时还应明确门诊、住院、急诊类型的标识，区别对待，特别是急诊就需要快做快报。值得指出的，在医疗投诉中，有很大一部分原因是因为临床医生检验申请单姓名书写潦草，导致病人信息打印错误而引起的，因此推动检验报告单格式的标准化也需要临床医生的积极配合。
2．标本信息 标本信息包括标本唯一编号、采样和检测时间 、标本性质。编号应具有唯一性，以便于日后查询。检验结果的有效性对采样和检测时间都有很高的要求，所以应明确地注明时间，甚至还要精确到秒。如C肽五次测定有严格的时间设定，在检验报告单应很好的加以标示，以便正确地反映其成分的变化过程。标本性质， 就如血液标本有全血（包括静脉血、动脉血、末梢血）、血浆、血清，用不同抗凝剂抗凝的血液等，而现在，这些信息在一些检验报告单并没有引起足够的重视。
3．检验结果 检验结果是一张报告单的核心部分，它主要分为定性结果与定量结果。定性结果看起来十分的简单，但在实际操作中往往不能很好的把握，如：在“痰涂片抗酸染色未找到抗酸杆菌”的检验中就出现了“结核杆菌（—）”这样的报告结果，甚至出现了“TB（—）”，很明显，这样的结果存在着很多方面的错误，是极不规范的。所以在定性结果中，应明确说明标本类型、检验技术、检验的实际成份及定性结果，即“标本类型+检验技术+检验成分+定性结果”模式。应注意的是阴性或阳性的定性结果必须以中文形式的“阴性”或“阳性”报告,不得以各种阴、阳性符号如“+ ”、“ - ”、“ + / - ”等报告，还要避免各种中英文缩写形式的出现。对于定量结果，则要统一项目名称、单位、结果数值。项目名称要全名，并要有中英文对照，单位应该用统一的国际制单位，结果数值保留统一的有效数字。
4．检验者信息 检验报告单应经过严格的审核，因此检验者应包括操作者和审核者。审核者不仅有监督输入结果是否正误、打印是否正误等非技术性的工作，还有对异常结果或不符合临床结果进行复查的职责。另外，审核者的签名需要手工书写，这有利于培养检验者对检验结果复查的极度重视，而不仅仅留于形式。
5．临床提示 首先应指明影响结果异常的干扰因素，包括标本本身和在采集或运送、分离标本、检验操作中等各种影响因素。由标本本身引起的干扰因素，应在报告单加以注明；采集或运送、分离标本引起的干扰因素，则应建议重新采集标本；而由于检验操作过程引起干扰，就需重新进行复查。第二，在检验中发现新的情况，应向临床及时做出提示。这些信息都要在检验报告单上很好的标示。影响检验结果的因素是多方面的，甚至会出现 “人为”因素产生的张冠李戴现象，所以丛玉隆（1）就曾建议在检验报告单上明确标示“本报告仅对所检测的标本负责”。
6．检验方法 应注明检验方法，因为即使同一标本的同一项目，各种检验方法不同，检验结果也不同，所对应的正常值范围也不同。
此外，作为一张医学检验报告单，还应统一检验报告单的尺寸，报告单的书写也应规范、整洁，不得涂改。
为了推动医学检验报告单格式的标准化的加快发展，建议是否可以由中央级的部门（如中华医学会检验学会或卫生部临床检验中心等）制定统一的检验报告单标准化格式，并加以推广。各软件厂商在其引导之下，统一各自检验软件中的打印系统格式。这一点应该是很容易做到的。
总之，一张标准化的医学检验报告单应在书写规范、简洁的基础上充分反映检验的过程中的各种条件因素，这不仅有利于为临床提供有效的诊断论据，更能有利于病人咨询，并促进各医院的交流和检验资源共享。现有的医学检验报告单格式已严重制约其作用的发挥，与时俱进，面对新需要提出新要求，实现医学检验报告单格式标准化的任务已真真切切地摆在了我们的面前。
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