摘要

哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）都是在普通人群中发病率很高的慢性疾病，且都以不同程度的慢性气道炎症和气道阻塞为特点。尽管以上两种疾病的慢性炎症，都可影响患者从中央到外周的整个呼吸道，但参与其炎症的细胞及炎性介质却有所不同，因而，它们对于相关治疗的反应也有所不同。气道阻塞在哮喘患者中通常是间歇性和可逆性的；而其在COPD患者中通常是渐进性的，且在很大程度上是不可逆的。

一、哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病理生理学

包括哮喘和COPD在内的阻塞性气道疾病，通常存在3种常见的病理生理改变，即：气道炎症，气道阻塞（AO），以及气道高反应性（AHR）。

二、哮喘和COPD之间的重叠

哮喘在传统上被描述为一种儿童期发病的变应性疾病；可逆的气道阻塞是其特点。相反，COPD的发病通常与吸烟有关，且多起病于中、老年人；不完全可逆的气流受限是其特点。虽然这两种疾病均以气道组塞为其共同特点，但在临床实践中，它们却分别代表着阻塞性气道疾病谱中不同的两极。

当然，哮喘和COPD的病理和生理之间有相当大的重叠，这对于那些可能同时存在上述两种疾病成分的老年人，即所谓的重叠综合征患者。

由于重叠合征的特征是其发病率随着年龄和吸烟史的增加而增加，因而人们普遍的临床印象是，随着年龄的增长，青年哮喘患者可逆的气流阻塞，通常会逐渐进展为老年COPD患者更多的不可逆性气流阻塞。

三、哮喘、COPD，及其重叠综合征对治疗的反应

理解哮喘和COPD之间潜在炎症的不同本质，对于理解其对不同药物类别的反应是非常重要的。虽然具体的干预措施会随着疾病表现方式的不同而有所差异，但但异所不同哮喘和COPD的治疗目标是相似的，都主要受到以病人为中心的预后的驱动，如控制症状，优化患者的健康状况和生活质量，预防其病情加重（即，减少其症状的发作频率和严重程度）等。

通常，与哮喘相比较，现有治疗对COPD的效果非常有限。虽然吸入糖皮质激素（ICS）是持续性哮喘患者药物治疗的基石，但吸入支气管扩张剂（β2-受体激动剂和抗胆碱能药物）则是COPD患者的主要治疗方法。

尽管对于哮喘或COPD患者而言，目前都没有延缓疾病进展的药物，可以改变其AO的进程。但戒烟却是成功治疗任何阻塞性气道疾病的一个重要组成部分。

四、哮喘和COPD的糖皮质激素治疗

1、哮喘或COPD急性加重期的全身性糖皮质激素治疗 

此类患者的主要目标是快速逆转其气流阻塞；有时还需及时纠正其严重的高碳酸血症或低氧血症。因此，对此类患者进行早期而积极的治疗相当关键。可用于急性加重期治疗的药物，主要包括以下几类，即：吸入性短效支气管舒张剂，全身性应用的糖皮质激素；而对于COPD患者，还应包括抗生素的使用。

当与下述的支气管舒张剂治疗联用时，全身性应用糖皮质激素可改善此类患者的症状和肺功能，并缩短其住院时间。

那些在接受了强效支气管舒张剂治疗后，仍持续呼吸困难和喘息的患者，很可能存在继发于气道水肿，炎症，和支气管腔内黏液堵塞的持续性气道阻塞。对于这些病理改变，应用糖皮质激素治疗通常有效。

虽然呼吸道感染是哮喘和COPD急性加重的最常见触发因素，但抗生素治疗的适应症，目前只限于中度至重度COPD急性加重的患者。

2、ICS治疗在稳定期哮喘和COPD患者中的应用 

现在有大量的证据表明，吸入糖皮质激素可有效对抗哮喘患者气道内的嗜酸性粒细胞性炎症，但其对于出现在COPD患者中的、以嗜中性粒细胞为主的炎症的疗效则要差很多。

此外，中性粒细胞性（非嗜酸性粒细胞性）哮喘与患者增加的类固醇激素抵抗有关；而对伴有嗜酸性粒细胞性炎症的COPD患者采用糖皮质激素治疗，可能获得更好疗效。

五、哮喘和COPD的支气管舒张剂治疗

吸入支气管扩张剂主要有2大类：β2-受体激动剂和抗胆碱能药物；而且这2大类药物中均有短效和长效配方可用。

1、哮喘或COPD急性加重期患者的支气管舒张剂治疗 

此类患者应积极选用短效β2-受体激动剂。由于起效迅速，吸入短效β2-受体激动剂（如沙丁胺醇）是哮喘或COPD急性加重期患者主要的治疗方法。

与β2-受体激动剂相比较，短效抗胆碱能药物（如异丙托溴胺）的支气管舒张作用较为平缓，因此，后者不适合于上述急性加重期患者的治疗。然而，在沙丁胺醇治疗基础上添加异丙托托溴胺治疗，可以更快速、更完全地缓解患者的支气管痉挛；并能降低COPD急性加重患者，或中度至重度哮喘发作患者的住院率。

2、稳定期哮喘和COPD患者的支气管舒张剂治疗

长效支气管舒张剂已取代短效支气管舒张剂，成为稳定期哮喘或COPD患者常用的维持治疗。但对于任何严重程度的持续性哮喘而言，其通常需与一种抗炎药物（如，ICS或白三烯调节剂）联用。

在控制哮喘症状方面，长效抗胆碱能药物和长效β2-受体激动剂同样有效。

慢性稳定期哮喘患者很少在β2-受体激动剂治疗的基础上，再添加抗胆碱能药物；但是当哮喘患者使用单一支气管舒张剂效果不佳时，对其进行上述两类药物的联合治疗试验，可能是比较合理的。吸入抗胆碱能药物可作为替代的支气管舒张剂，用于那些对β2-受体激动剂不能耐受的患者。此外，其也是治疗β-受体阻滞剂所致哮喘的可用备选药物。

在另一方面，与β2-受体激动剂相比较，抗胆碱能药物可以为COPD患者提供同样程度或者更好的支气管扩张效果。但在控制COPD的症状方面，β2-受体激动剂和抗胆碱能药联合治疗，可以为稳定期COPD患者提供更强的支气管舒张效果。