《医疗机构药事管理规定》中明确指出：“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药”。药学查房是临床药师达到上述目标的一个重要工作内容。

2019年4月我院临床药师在神经内科开展药学专项查房。此次药学查房面对的为63岁的中老年男性患者，因“反复言语不清8小时余，再发3小时余”入院。查房前，临床药师仔细查询电子病历，初步掌握了患者基本情况，包括患者既往病史、用药史、过敏史、辅助检查结果、目前诊断及用药情况等。查房时到床旁通过与患者交流，了解患者用法用量是否正确，是否按时用药，用药后的临床疗效和不良反应等情况，并在查房中用通俗易懂的语言回答患者用药问题，进行用药教育，指导患者正确使用治疗药物：

患者目前诊断为急性脑梗塞，现使用阿司匹林肠溶片100mg口服一日一次和硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服一日一次抗血小板治疗。阿托伐他汀钙片40mg口服一日一次稳定斑块。泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg 口服一日一次抑酸护胃。

1、阿司匹林肠溶片应在空腹时服用，因为肠溶制剂在小肠的碱性环境中才会溶解，在胃内酸性环境中不溶解。该药常见不良反应为胃肠道不适，如消化不良、胃肠道和腹部疼痛。由于阿司匹林对血小板的抑制作用，可能增加出血的风险。如出现血肿，鼻衄，泌尿生殖器出血，牙龈出血，及时告知医护人员。过敏反应：如哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。

2、氯吡格雷常见不良反应为胃肠道不适：腹泻、腹痛和消化不良。由于氯吡格雷对血小板的抑制作用，可增加出血风险。如出现紫癜、淤斑、血肿、血肿、血尿和眼部出血(主要是结膜出血)，请及时告知医务人员。

3、阿托伐他汀最常见的不良反应为便秘、胃肠胀气、消化不良、腹痛、头痛、恶心、肌痛、无力、腹泻和失眠。他汀类药物可能引起骨骼肌痛、肌肉疲劳、肝功能检查异常，以及血碱性磷酸酶升高、高血糖等。用药期间监测肝功能、肌酸磷酸激酶、血糖，转氨酶水平升高的患者应加以监测直至恢复正常，如果转氨酶超过3倍的正常上限、激酶超过5倍的正常上限，建议立即停用本品。

4、泮托拉唑肠溶片应在餐前半小时服用。常见不良反应有头痛、头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹痛、腹泻和便秘、腹胀、皮疹、肌肉疼痛等症状。

提醒患者注意阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、泮托拉唑主要的不良反应及注意事项等。患者目前仍有口角歪斜，嘱患者进行表情康复训练，多做鼓腮、按摩，多嚼口香糖，促进神经功能恢复。

此次查房促进了临床药师与医护患交流，提高了患者对药物的认识和用药的依从性，保障了临床用药的安全、有效，同时也加强了临床药师自身工作能力的建设。